Prix Coeur à coeur Formulaire officiel de mise en candidature

Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et le faire parvenir à l'adresse indiquée ci-dessous.

J’aimerais proposer une candidature dans la catégorie suivante :


nom du candidat/de la candidate :

Nom de l’organisme ou de l’agence (si applicable) :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
# de téléphone :

Signature du candidat/de la candidate:

____________________________________

Ce formulaire doit ętre accompagné d’un document explicatif tel que décrit dans le dépliant.
Votre Nom (parrain) :
Adresse :
Ville :
Province:
Code Postal :
# de téléphone :

Signature:

____________________________________

Nom de la référence :

Adresse :
Ville :
Province:
Code Postal :
Phone #:
Comment avez-vous été sensibilisé(e) aux Prix Coeur à coeur?

Veuillez faire parvenir vos formulaires de mise en candidature au
Comité de sélection des prix coeur à coeur a/s Direction de la santé publique et des soins de longue durée de la Ville d’Ottawa, 495, chemin Richmond, Ottawa (Ontario) K2A 4A4, ou par télécopieur au (613) 724-4123

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