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Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et le faire parvenir à l'adresse indiquée ci-dessous. J’aimerais proposer une candidature dans la catégorie suivante :
nom du candidat/de la candidate :
Nom de l’organisme ou de l’agence (si applicable) :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
# de téléphone :
Signature du candidat/de la candidate:	____________________________________
Ce formulaire doit être accompagné d’un document explicatif tel que décrit dans le dépliant.
Votre Nom (parrain) :
Adresse :
Ville :
Province:
Code Postal :
# de téléphone :
Signature:	____________________________________
Nom de la référence :
Adresse :
Ville :
Province:
Code Postal :
Phone #:
Comment avez-vous été sensibilisé(e) aux Prix Coeur à coeur?
Veuillez faire parvenir vos formulaires de mise en candidature au Comité de sélection des prix coeur à coeur a/s Direction de la santé publique et des soins de longue durée de la Ville d’Ottawa, 495, chemin Richmond, Ottawa (Ontario) K2A 4A4, ou par télécopieur au (613) 724-4123 Quoi de neuf »